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Anmeldeformular

Vorsorgliche Anmeldung zur Aufnahme in das Alters- und Pflegeheim Schönau

Füllen Sie das unten stehende Formular aus. Felder mit einem Stern (*) sind Pflichtfelder und müssen zwingend ausgefüllt werden.
Ein Anmeldeformular in Papierform finden Sie unter Download.



* Anrede 

* Vorname / Name


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* PLZ und Ort


* Telefonnummer


E-Mail


* Geburtsdatum


* Bürgerort


* Sozialversicherungs-Nr (AHV-Nr.) 


Zivilstand   
Konfession 

Ehemaliger Beruf


Gewünschter Eintritt  

Nächste/r Angehörige/r 
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Nächste/r Angehörige/r 
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Nächste/r Angehörige/r 
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Telefonnummer 


Wie ist Ihr Gesundheitszustand?


Benötigen Sie regelmässige oder periodische Hilfe einer Krankenpflegeperson?


Ist eine besondere Verköstigung notwendig? Wenn ja, welche Diät?


Weitere Bemerkungen / Besondere Wünsche




 

Formular-Administration
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Alters-und-Pflegeheim-Schoenau
Ich freue mich auf Ihre Nachricht!
Angela Müller, Administration
Adresse
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Alters- und Pflegeheim Schönau  |  Sonnhaldenstrasse 10  |  8722 Kaltbrunn  |  055 293 22 00  |  postfach@schoenau-kaltbrunn.ch
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